7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補”。

從2011年7月1日開始，株洲市城鎮(zhèn)職工開始實施大病醫(yī)療互助。規(guī)定凡參加株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其參保人員（含退休人員），都必須參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助。據(jù)了解，株洲市城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險覆蓋率已達(dá)98％以上。

　　大病醫(yī)療互助繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，按年繳納。原則上由個人承擔(dān)，有條件的可由單位負(fù)擔(dān)或者由單位和個人共同承擔(dān)。大病醫(yī)療互助費與基本醫(yī)療保險基金分開運行、互不擠占，接受財政、審計部門的監(jiān)督。

　　“城鎮(zhèn)職工參保人員，一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用，可報銷金額累計在6萬元以上，18萬元以下，將由大病醫(yī)療互助費支付94%，個人負(fù)擔(dān)6%。”昨晚，株洲市醫(yī)療保險處一位負(fù)責(zé)人在接受本報記者采訪時說。

　　“如果包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)，比如說一位城鎮(zhèn)職工一個年度內(nèi)，他的醫(yī)療費用可以報銷85％，可報銷金額在6萬~18萬元之間的大額醫(yī)療費用均可報銷至這一比例。公務(wù)員因為繳費多一些，報銷比例額也相應(yīng)多一些，可達(dá)90％左右。”這位負(fù)責(zé)人表示，大病醫(yī)療互助標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

　　“一個年度內(nèi)若大額醫(yī)療費用超過了18萬元，患者可以申請民政救助以及自籌，大病保險救助要到下一年度進行下一個循環(huán)。”該負(fù)責(zé)人稱，“這里提及的城鎮(zhèn)職工，主要是指株洲市城區(qū)的就業(yè)者，目前有35萬人。”

　　保費貢獻可觀，除大病保費保費外，保險公司還可進行客戶的二次開發(fā)。1）在籌資方面，各地可結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況等因素，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。2）《意見》鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。保險公司承辦大病保險可以獲得客戶資源，對客戶進行二次開發(fā)，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險、重大疾病保險、長期護理保險等多種健康險產(chǎn)品。3）2011 年我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的籌資額分別為594 億和2048 億元，假設(shè)其中15%用于購買大病醫(yī)療則保費收入為396 億元，再考慮客戶二次開發(fā)1：1的帶動效應(yīng)，總保費收入可達(dá)800 億元左右，占2011 年人身險總保費的8%。

　　盈利性有待觀察。1）大病保險對于保險公司來說最多只能做到“保本微利”，初期有可能出現(xiàn)虧損。一方面，保險公司以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧，另一方面，政府遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，且相關(guān)信息需向社會公開。因此保險公司在大病保險方面可能取得的利潤非常有限。2）除高端醫(yī)療險外，商業(yè)健康險近年來盈利性欠佳（專業(yè)健康險公司普遍虧損），在獲得可觀保費的同時，商業(yè)保險公司應(yīng)更為關(guān)注健康險產(chǎn)品的盈利能力。3）對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控程度決定健康險的盈利能力。我們認(rèn)為，健康險虧損的主要原因在于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的利益不統(tǒng)一，此次《意見》指出商業(yè)保險機構(gòu)要與衛(wèi)生、人保部門配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，未來健康險盈利可能出現(xiàn)改觀。

　　商業(yè)健康保險具有巨大發(fā)展?jié)摿Γ�《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》高度重視商業(yè)保險的作用。國家要完善商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策：1）制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)個人參加商業(yè)健康保險；2）積極引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)長期護理保險、特殊大病保險等險種，滿足多樣化健康需求；3）鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)；4）探索利用基本醫(yī)�；�金購買商業(yè)大病保險，提高重特大疾病保障水平。

　　中國人壽、中國太保、中國人保在與政府合作方面具有優(yōu)勢。大病保險涉及與政府的合作，大型國有保險公司具有資源優(yōu)勢和先發(fā)優(yōu)勢。維持保險行看好評級，看好“基本面見底+估值見底+制度變革”下的保險行業(yè)相對收益。（申銀萬國證券研究所）
 

　　國內(nèi)鄉(xiāng)村兒童將可免費獲得一份商業(yè)保險，身患大病時，最高可獲賠20萬。昨日，鄧飛、王振耀等公益人士發(fā)起的第三個兒童福利項目“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益基金（簡稱大病醫(yī)保）在京啟動。

　　大病醫(yī)保費用通過社會募集

　　“如果說免費午餐是補缺的話，大病醫(yī)保就是救命。”發(fā)起人代表鄧飛介紹，據(jù)2011年2月28日全國人大《建立全國兒童醫(yī)療保險制度的議案》中統(tǒng)計，中國因疾病死亡的農(nóng)村兒童，死亡前有50.5％未得到治療或僅在門診治療。中國貧困地區(qū)兒童罹患重疾后的死亡率高達(dá)54%，比城市兒童高出約9倍。鄉(xiāng)村孩子身患大病到省級或國家級專科醫(yī)院治療時，社會保險的報銷比率會降為0-45%。

　　“大病醫(yī)保”旨在為中國鄉(xiāng)村兒童免費提供一份醫(yī)療保險，該公益基金由中華少年兒童慈善救助基金會“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金”組織執(zhí)行運營。

　　“我們是在探索社會保險補充改革的新模式，希望大病醫(yī)保試點項目成功后能推向全國。”鄧飛表示，大病醫(yī)保項目采用公益基金、保險公司、地方政府合作的方式，將配套新農(nóng)合和城鎮(zhèn)社保，向社會籌募善款，為試點地區(qū)適齡兒童購買一份商業(yè)醫(yī)療保險，實現(xiàn)兒童在社會保險之外，另外獲得最高20萬元的保障額度。

　　試點地區(qū)2萬余名兒童受益

　　從今年2月份開始，經(jīng)過持續(xù)的開放調(diào)研、專家論證、公開招標(biāo)等環(huán)節(jié)，經(jīng)保險界精算師、醫(yī)療專家和法律人士等專家志愿者及熱心網(wǎng)友的評定，大病醫(yī)保項目最終確定新華人壽保險股份有限公司成為首個合作商業(yè)保險公司，確定湖北省鶴峰縣為首個試點地區(qū)。

　　經(jīng)測算，試點地區(qū)的保費每人每年為75元。大病醫(yī)保項目發(fā)言人張慶峰表示，不同地區(qū)因客觀條件限制，會有針對性地處理。

　　由大病醫(yī)保基金籌資，為鶴峰縣出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日、擁有社會保險的22232名兒童購買一份最高賠付額度為20萬元的商業(yè)醫(yī)療保險。患兒家庭將可在當(dāng)?shù)厣鐣�保險賠付之外，另獲最高額度為20萬元的商業(yè)保險賠付。

　　當(dāng)社會保險報銷后，家庭自付醫(yī)療費用達(dá)5000元時，即啟動大病醫(yī)保最高達(dá)20萬元的保險理賠報銷。

　　■ 算賬

　　額度超10萬 大病險全報

　　1.患兒在試點地區(qū)的定點醫(yī)院治療，家長自付醫(yī)療費超400元，新農(nóng)合或社保就會按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的報銷比例自動為患兒實時報銷（封頂線7萬元左右）；

　　家長自付部分超過5000元，大病保險就會進入實時報銷。大病保險報銷10萬元（含10萬元），報銷比例為90%，超過10萬元至20萬元期間報銷比例為100%，報銷封頂線為20萬元。且大病醫(yī)保將不受地域限制。

　　2.若一患兒在湖北省鶴峰縣定點醫(yī)院目錄治療花費28.6萬元，社會保險可報銷7萬元，商業(yè)保險報銷20萬元，家庭只需自付1.6萬元。

　　■ 專家點評

　　“要與政府體制無縫銜接”

　　中國公益研究院院長王振耀表示，這是中國醫(yī)療領(lǐng)域的又一個‘免費午餐’項目，用的是民間力量，使的是四兩撥千斤的方法。現(xiàn)在我國的醫(yī)療總費用已經(jīng)過了2萬億元，大病醫(yī)保項目的影響將會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過免費午餐項目。

　　現(xiàn)行各項社保政策后，到底孩子們的大病還缺多少？大病醫(yī)保基金的精算師團隊發(fā)現(xiàn)，政府在現(xiàn)行的資金投入框架內(nèi)，即使不增加資金，只改變一下機制，可能就會產(chǎn)生出意想不到的效果，這恰恰和當(dāng)年3元錢做免費午餐的機理一樣。

　　但項目要注意兩方面。其一是，一定要和政府的現(xiàn)行體制進行無縫的銜接。因為在現(xiàn)行體制里，確實存在一些要素不盡合理，在銜接過程中，有幾個部門要協(xié)調(diào)，這就需要和當(dāng)?shù)卣�府進行非常密切的合作。

　　另一方面，要注意和捐款人做詳細(xì)的解釋，說明這個項目的運行機制、管理體制，精算出一個縣到底需要多少錢，尤其要用非常通俗的語言和數(shù)據(jù)說話。

　　■ 釋疑

　　“大病醫(yī)保”要解決什么問題

　　中國社保機構(gòu)一直探索普惠的保障體系，城鎮(zhèn)社保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，更多傾向于“管小病”。北京、上海、天津等地實施的兒童社保，也在探索更多籌資方式、擴大保障內(nèi)容、提高保障額度，但更多的貧困地區(qū)因財政能力、醫(yī)療資源的限制，保障體系、保障能力均顯不足。

　　而大病醫(yī)保將成為社會保險的補充，只有參與了國家社會保險才能獲得大病醫(yī)保，因此，該項目也將有效提高試點地區(qū)社會保險的投保率，穩(wěn)固鄉(xiāng)村社會保險制度。

　　為何引入商業(yè)保險

　　大病醫(yī)保項目通過商業(yè)保險公司的專業(yè)風(fēng)險管理能力，引入了針對基金會資金使用的制衡力量，控制和降低了基金會籌資池超額賠償風(fēng)險。又因為商業(yè)保險公司的介入，診治消費額度關(guān)系到保險公司的賠付額度，保險公司必將對醫(yī)療機構(gòu)進行嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)督，防止過度醫(yī)療行為的發(fā)生。通過商業(yè)保險公司與醫(yī)院的相互制衡，能使患兒得到充分有效且適當(dāng)?shù)尼t(yī)療。這一做法也受到國家政策的鼓勵，符合醫(yī)療保險改革方向。

　　“先交錢”情況如何解決

　　大病醫(yī)保項目將解決地方社會保險墊付功能差的問題。在試點的鶴峰縣，當(dāng)?shù)卣�府協(xié)助“大病醫(yī)保”項目，在當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)院讓新農(nóng)合、社保和大病醫(yī)保都實現(xiàn)了實時結(jié)算，有效解決看病費用支付難問題。如，一個兒童在當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)院目錄治療花費約28.6萬元，出院時家庭只需要自付1.6萬元就可以出院，社會保險7萬元、商業(yè)保險20萬元報銷款直接支付至定點醫(yī)院賬戶。