姓名

性別

應入學時  間

身份證號  碼

戶口所在地

居住地址

申請免學（  ）

或緩學（  ）

監(jiān)護人姓名

監(jiān)護人聯(lián)系電話

免入學或緩入學原因及時限

申請人：                          年    月     日

醫(yī)療部門、證 明單位鑒定意見

      證明人：               　　　　　 年    月     日                                 

片區(qū)學校意見

學校蓋章                           年    月    日

戶口所在鎮(zhèn)、街意見

鎮(zhèn)、街負責人簽章                      年    月    日

教育行政部門意見

 單位蓋章                          年    月    日